نظام سلامت پاکستان در سایه کاهش کمک‌های بین‌المللی

فروپاشی برنامه‌های نجات‌بخش و ضرورت بازسازی ساختاری

مقدمه

جهان در آستانه یک پس‌رفت تاریخی در حوزه سلامت عمومی قرار گرفته است؛ پس‌رفتی که نمودهای آن نه در قالب گزارش‌های انتزاعی، بلکه در زندگی واقعی میلیون‌ها انسان در کشورهایی مانند پاکستان آشکار می‌شود. کاهش بی‌سابقه کمک‌های نهادهای بین‌المللی که از سال ۲۰۲۵ شتابی فزاینده به خود گرفت، اکنون به شکل بحرانی خاموش، ساختارهای شکننده بهداشت و درمان پاکستان را در هم می‌شکند. از خیابان‌های شلوغ “لیاری” در کراچی گرفته تا درمانگاه‌های دورافتاده خیبرپختونخوا، آنچه در حال رخ دادن است نه صرفاً یک بحران مالی، بلکه فروپاشی تدریجی زیرساخت عملیاتی نظام سلامت کشوری است که برای حیاتی‌ترین وظایف خود به کمک‌های خارجی وابسته بود. “آمنه صالح”، کارمند سلامت، زمانی با اعتماد کامل زنان محله را برای برنامه‌های تنظیم خانواده راهنمایی می‌کرد، اما اکنون به‌وضوح می‌بیند که چگونه با افزایش ده‌ها برابری هزینه خدمات، مراجعه‌کنندگان به سکوت و گزینه‌های ناایمن پناه برده‌اند. این تصویری کوچک از یک بحران بزرگ است؛ بحرانی که در آن بودجه‌ها قطع می‌شوند، برنامه‌های پیشگیری مختل می‌گردند، بیماری‌های واگیری همچون ایدز و سل دوباره سر برمی‌آورند و دستاوردهای دو دهه‌ای سلامت مادران و کودکان در معرض نابودی قرار می‌گیرند. این مقاله می‌کوشد تا با تحلیل ابعاد این شوک در نظام سلامت پاکستان، نشان دهد که چگونه کاهش کمک‌های جهانی فراتر از خلأ مالی، بحرانی عملکردی و ساختاری را دامن زده است و در عین حال، این فروپاشی تدریجی چه فرصت‌هایی برای اصلاحات بنیادین و گذار به سوی یک نظام سلامت پایدار را پیش روی سیاست‌گذاران قرار می‌دهد.

تحلیل وضعیت کنونی: فروپاشی از درون

برای درک عمق بحران کنونی، باید از پرسش ساده «چه مقدار پول از دست رفته است؟» فراتر رفت و به این پرسش رسید که «این پول دقیقاً چه کارکردهایی را زنده نگه داشته بود؟». کمک‌های  خارجی در پاکستان، برخلاف تصور رایج، تنها یک ردیف بودجه کمکی نبودند؛ آنها بخش جدایی‌ناپذیر و اغلب نامرئی از زیرساخت‌های عملیاتی نظام سلامت را تشکیل می‌دادند. این منابع مالی و فنی، شکاف‌های حیاتی را دقیقاً در همان حوزه‌هایی پر می‌کردند که دولت پاکستان به‌طور سنتی از آنها غفلت کرده بود: سلامت پیشگیرانه، مدیریت زنجیره تأمین، نگهداری زنجیره سرد واکسن‌ها، آموزش و توانمندسازی نیروی انسانی، و سامانه‌های نظارت و ارزیابی. آنچه امروز به عنوان «بحران» مشاهده می‌شود، در واقع نتیجه منطقی خروج ناگهانی شریکی است که نقشی فراتر از تأمین‌کننده مالی ایفا می‌کرد و عملاً بخشی از ظرفیت برنامه‌ریزی و اجرایی نظام سلامت بود.

تحلیل وضعیت کنونی نشان می‌دهد که با تعلیق فعالیت‌ نهادهایی همچون “آژانس توسعه بین‌المللی ایالات متحده آمریکا” و کاهش تعهدات نهادهای چندجانبه‌ای نظیر “اتحادیه جهانی واکسن و ایمن‌سازی” و “بانک جهانی”، این کارکردهای پنهان یکی پس از دیگری از کار افتاده‌اند. تعطیلی بیش از ۶۰ مرکز درمانی تحت مدیریت صندوق جمعیت سازمان ملل در خیبرپختونخوا و محرومیت ۱.۷ میلیون نفر از خدمات درمانی، تنها نمایان‌ترین بخش این فروپاشی است. در لایه‌های زیرین‌ این بحران، شاهد توقف برنامه‌های مبارزه با ایدزدر سند، اخراج بیش از ۲۰۰ واکسیناتور در شهر لاهور، کاهش ۲۷.۲ میلیون دلاری کمک‌های بانک جهانی و کاهش شدید حمایت از برنامه‌های مبارزه با بیماری سل در چندین ایالت هستیم.

کاهش ۷۵ درصدی تأمین مالی کیت‌های تشخیصی نیز به‌طور همزمان توانایی نظام سلامت برای شناسایی و مهار بیماری‌ها را فلج کرده است. اینها صرفاً اعداد و ارقام نیستند، بلکه نشانه‌های فروپاشی تدریجی توانایی یک کشور برای محافظت از سلامت شهروندانش هستند. به‌بیان دیگر، بحران کنونی نه یک زخم سطحی، بلکه یک خون‌ریزی داخلی است که بخش‌های حیاتی نظام سلامت را از کار می‌اندازد. این وضعیت هنگامی هشداردهنده‌تر می‌شود که بدانیم پاکستان با اختصاص تنها ۰.۹ درصد از تولید ناخالص داخلی خود به سلامت عمومی، هیچ‌گونه ظرفیت مازادی برای جبران این خلأ عملکردی در اختیار ندارد و به همین دلیل، هر روز که می‌گذرد، شکاف میان نیاز و خدمات قابل ارائه عمیق‌تر می‌شود.

تهدیدهای فوری برای سلامت عمومی

نظام سلامت پاکستان سال‌ها پیش از آنکه با شوک کاهش کمک‌های خارجی مواجه شود، بر لبه پرتگاه قرار داشت. این کشور با اختصاص تنها ۰.۹ درصد از تولید ناخالص داخلی خود به سلامت عمومی، فاصله‌ای نجومی با استاندارد 5درصدی توصیه‌شده از سوی سازمان جهانی بهداشت دارد. چنین شکاف ساختاری در تأمین مالی، پیامدهای خود را در شاخص‌های حیاتی به وضوح نمایان می‌سازد: امید به زندگی در این کشور ۶۷.۳ سال است که چهار سال از میانگین کلی جنوب آسیا عقب‌تر است، نرخ مرگ‌ومیر نوزادان ۵۰.۱ در هر هزار تولد زنده و مرگ‌ومیر مادران ۱۵۵ در هر 100 هزار تولد زنده است، که بیش از 2 برابر ارقام کشورهای همسایه‌ای چون بنگلادش و نپال محسوب می‌شود. این واقعیت‌ها نشان می‌دهند که پاکستان حتی پیش از بحران نیز از تأمین ابتدایی‌ترین نیازهای سلامت جمعیت خود بازمانده بود. در این بستر شکننده، کمک‌های توسعه‌ای خارجی هرچند تنها یک درصد از کل هزینه‌های سلامت عمومی را تشکیل می‌دادند، اما نقش آنها به هیچ‌وجه متناسب با حجم مالی عظیم خدمات بهداشتی نبود. این منابع مالی و فنی، شکاف‌های حیاتی را دقیقاً در همان حوزه‌هایی پر می‌کردند که دولت به‌طور سنتی از آنها غفلت کرده بود.

در شرایط کنونی و با کاهش شدید کمک‌های بین‌المللی، نظام سلامت و بهداشت پاکستان با  تهدیدهای جدی مواجه است. نخستین و ملموس‌ترین تهدید، فروپاشی برنامه‌های سلامت پیشگیرانه است؛ حوزه‌ای که همواره اولویت چندانی در برنامه‌های نظام سلامت پاکستان نداشته است. به گفته “دکتر الیاس گوندال”، مدیرکل سابق بهداشت پنجاب، نهادهای کمک کننده خارجی نقشی فراتر از تأمین مالی ایفا می‌کردند و عملاً متولی آموزش، آگاهی‌بخشی، تولید محتوا ودر مجموع حامی جدی برنامه‌های واکسیناسیون و کنترل بیماری‌هایی همچون ایدز، هپاتیت و سل بودند. با توقف تقریباً کامل این فعالیت‌ها، کمیته‌های کنترل عفونت عملاً کارآیی چندانی ندارند و دیگر نهادی برای آموزش کارکنان سلامت وجود ندارد. پیامد این خلأ به سرعت خود را در افزایش موارد آسیب ناشی از سرسوزن‌های آلوده نشان می‌دهد، به طوری که تنها در شهر فیصل‌آباد، بیش از ۱۱۱ مورد آسیب ناشی از سرسوزن‌های آلوده در یک سال ثبت شده و موارد ابتلا به ایدز و هپاتیت B  نیز روندی صعودی داشته است.

دومین تهدید اساسی، گسترش سریع بیماری‌های واگیر است که برنامه‌های کنترل آنها به شدت به کمک‌های خارجی وابسته بودند. در چند سال اخیر، پاکستان بالاترین آمار موارد ابتلا به ایدز را در منطقه مدیترانه شرقی به خود اختصاص داده است، به گونه‌ای که میزان موارد جدید این بیماری بین سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۲۴ بیش از ۲۰۰ درصد افزایش یافته است. تحقیقات میدانی در پنجاب و سند نشان می‌دهند که کانون‌های عمده شیوع ایدز عبارتند از: مراکز درمانی به دلیل استفاده مجدد از سرنگ‌ها، غربالگری ناقص خون و مدیریت نامناسب پسماندهای پزشکی.

همزمان، بحران سل نیز در حال عمیق‌تر شدن است. پاکستان که پنجمین کشور جهان از نظر شیوع بیماری سل محسوب می‌شود، سالانه شاهد حدود ۶۵۰ هزار مورد ابتلای جدید و بیش از ۷۰ هزار مرگ ناشی از سل بوده است. “دکتر شیر افغان”، مدیر برنامه کنترل سل در بلوچستان، از شکاف بودجه‌ای ۸۰ درصدی خبر می‌دهد که منجر به کاهش ۵۰ درصدی نیروی انسانی، توقف مطالعات پژوهشی و تعطیلی دوره‌های آموزشی سالانه برای  نیروی درمانی انجامیده است. با توجه به اینکه هر بیمار درمان‌نشده سل می‌تواند بیماری را به طور متوسط به ۱۲ نفر دیگر منتقل کند، این فروپاشی نه یک بحران مدیریت‌پذیر، بلکه یک فوریت بهداشتی با ابعاد اپیدمیک است.

تهدید سوم که ابعاد اجتماعی عمیقی نیز دارد، فروپاشی تدریجی خدمات تنظیم خانواده و سلامت باروری است. برای بیش از دو دهه، کمک‌های خارجی یارانه کالاها، آموزش، لجستیک، ارتباط با جامعه و نظارت بر این برنامه‌ها را تأمین می‌کردند. اکنون با قطع این حمایت‌ها، هزینه خدمات به شدت افزایش یافته است: هزینه “آی‌یودی” که پیش‌تر ۵۰۰ روپیه بود، اکنون به بیش از۱۰ هزار روپیه در کلینیک‌های خصوصی رسیده است و برای زنان طبقه کارگر عملاً قابل دسترس نیست. افزایش همزمان مالیات بر وسایل پیشگیری از بارداری نیز شرایط را تشدید کرده است. نتیجه آنکه زنان به دلیل هزینه‌های بالا، استفاده از روش‌های مدرن را کنار گذاشته‌اند و با بارداری‌های ناخواسته و روی‌آوردن به گزینه‌های ناایمن مواجه شده‌اند. این وضعیت نه تنها سلامت زنان را تهدید می‌کند، بلکه چرخه فقر و نابرابری را نیز تشدید می‌نماید. همزمان، برنامه‌های سلامت مادر و کودک که طی دو دهه توانسته بودند نرخ مرگ‌ومیر مادران را از ۲۷۶ به ۱۵۵ در هر صد هزار تولد کاهش دهند، اکنون با کاهش شدید داروها، مکمل‌های غذایی و خدمات غربالگری روبرو شده‌اند و دستاوردهای ارزشمند آن‌ها در معرض نابودی کامل قرار گرفته است. در نهایت، باید اذعان کرد که آنچه پاکستان با آن روبروست صرفاً یک بحران مالی نیست، بلکه فروپاشی عملکردی و ساختاری است که زنجیره‌های تأمین، نیروی انسانی متخصص و سامانه‌های اطلاعاتی را به طور همزمان فلج کرده است.

از وابستگی تا تاب‌آوری: مسیر پیش رو

در میان تصویر تیره و تار بحران کنونی، پرسش بنیادینی که فراروی سیاست‌گذاران پاکستانی قرار دارد این است که آیا این شوک می‌تواند به نقطه‌ای برای یک چرخش راهبردی تبدیل شود؟ پاسخ به این پرسش نیازمند ترسیم دو سناریوی متفاوت و تأمل در الزامات هر یک است. سناریوی نخست که متأسفانه با توجه به رویکردهای تاریخی و ساختار سیاسی-اقتصادی پاکستان محتمل‌تر به نظر می‌رسد، ادامه رویکرد واکنشی و کوتاه‌مدت است. در این سناریو، دولت‌های فدرال و ایالتی بدون پذیرش مالکیت واقعی برنامه‌ها، صرفاً به دنبال پر کردن موقت شکاف‌ها از طریق بودجه‌های اضطراری و کمک‌های پراکنده باقی‌مانده خواهند بود؛ راهبردی که به دلیل عمق ساختاری بحران، محکوم به شکست است. پیامد چنین رویکردی، تشدید فروپاشی تدریجی خواهد بود: دستاوردهای واکسیناسیون به عقب بازخواهد گشت، بیماری‌های واگیر از کنترل خارج خواهند شد، نرخ مرگ‌ومیر مادران و نوزادان دوباره صعودی می‌شود و فشار مضاعفی بر بیمارستان‌های کشور وارد می‌آید که هم‌اکنون نیز وضعیت چندان مناسبی ندارند. به‌طور خلاصه، هزینه این تعلل نه با اعداد و بودجه‌ها، بلکه با جان انسان‌ها و معکوس شدن دهه‌ها پیشرفت در شاخص‌های سلامت سنجیده خواهد شد.

اما سناریوی دوم که هرچند دشوار، اما ضروری و ممکن است، تبدیل این بحران به فرصتی برای اصلاحات بنیادین و گذار از وابستگی به کمک‌های خارجی به سمت پایداری و تاب‌آوری است. این مسیر مستلزم یک تغییر پارادایمی در نگرش دولت به سلامت عمومی ( تغییر رویکرد از سلامت به مثابه هزینه» به «سلامت به مثابه سرمایه‌گذاری ملی) است.

نخستین گام در این مسیر، افزایش چشمگیر و پایدار سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی است. تا زمانی که این رقم در محدوده کمتر از یک درصد باقی بماند، هرگونه تلاش برای بازسازی ساختاری بی‌ثمر خواهد بود. اما منابع مالی تازه تنها بخشی از راه‌حل هستند؛ بخش مهم دیگر، بازطراحی مدل‌های خدمت‌رسانی و تقویت ظرفیت‌های نهادی دولت است. “دکتر سید عزیزالرب”، مدیرعامل “گرین‌استار”، به درستی تأکید می‌کند که دولت‌های فدرال و ایالتی باید مدل‌هایی را که با کمک منابع خارجی ایجاد شده‌اند، در اختیار بگیرند و توسعه دهند. این امر به معنای جذب و حفظ نیروهای میدانی آموزش‌دیده، بازسازی زنجیره‌های تأمین دارو و واکسن با مدیریت داخلی، سرمایه‌گذاری در سامانه‌های نظارت و داده‌ها و طراحی سازوکارهای پایدار برای تأمین مالی برنامه‌های پیشگیرانه است. این مسیر بدون تردید نیازمند اراده‌ای سیاسی است که فراتر از چرخه‌های انتخاباتی و منافع کوتاه‌مدت بوروکراتیک عمل کند.

مسیر پیش رو همچنین می‌تواند متأثر از تحولات منطقه‌ای و بین‌المللی باشد. پاکستان در همسایگی خود شاهد بحران‌های مشابهی است و می‌تواند از تجربه کشورهایی که مسیر گذار از وابستگی به کمک‌های خارجی را با موفقیت طی کرده‌اند، بکمک بگیرد. همکاری‌های جنوب-جنوب، مشارکت‌های نوآورانه با بخش خصوصی و سازمان‌های مردم‌نهاد، و بهره‌گیری از فناوری‌های نوین سلامت دیجیتال می‌توانند بخشی از راه‌حل باشند. برای نمونه، استفاده از پلتفرم‌های موبایلی برای آموزش کارکنان سلامت، ردیابی بیماران مبتلا به سل و مدیریت زنجیره سرد واکسن‌ها می‌تواند به کاهش هزینه‌ها و افزایش کارایی در نبود کمک‌های خارجی یاری رساند. همچنین، اصلاح نظام مالیاتی و حذف مالیات‌های غیرمنطقی بر وسایل پیشگیری از بارداری و داروهای اساسی می‌تواند به سرعت دسترسی اقشار آسیب‌پذیر را بهبود بخشد. در نهایت، پایداری نظام سلامت پاکستان در گرو شکل‌گیری یک قرارداد اجتماعی جدید است که در آن، دولت مسئولیت تأمین سلامت همگانی را به عنوان یک حق اساسی به رسمیت بشناسد و شهروندان نیز از طریق سازوکارهایی، مطالبه‌گر اجرای این حق باشند. اگر این بحران بتواند جرقه‌ای برای چنین تحولی باشد، آن‌گاه شاید بتوان به آینده‌ای امیدوار بود که در آن، سلامت عمومی نه بر پایه کمک‌های خارجی متزلزل، بلکه بر شانه‌های دولتی پاسخگو و ملتی توانمند استوار شده باشد.

نتیجه‌گیری

بحران کاهش کمک‌های جهانی سلامت، پرده از یک حقیقت تلخ و دیرپا در نظام سلامت پاکستان برداشته است: این نظام به جای آنکه بر پایه‌های استوار داخلی بنا شده باشد، برای حیاتی‌ترین کارکردهای خود به منابع و اراده نهادهای خارجی متکی بود. آنچه امروز به عنوان فروپاشی برنامه‌های نجات‌بخش مشاهده می‌شود، نه یک حادثه ناگهانی، بلکه نتیجه منطقی سال‌ها سرمایه‌گذاری ناکافی داخلی، اولویت‌بندی‌های بودجه‌ای نادرست و فقدان مالکیت ملی بر برنامه‌های سلامت بوده است. از کاهش نرخ واکسیناسیون و گسترش خاموش ایدزو سل گرفته تا فروپاشی خدمات تنظیم خانواده و سلامت مادران، همگی نشانه‌های یک نظام سلامت در حال احتضار هستند که قربانیان آن، فقیرترین و آسیب‌پذیرترین اقشار جامعه‌اند. داستان “آمنه صالح” و مراجعه‌کنندگان وی در لیاری، داستان “دکتر شیر افغان” و بیماران مبتلا به سل در بلوچستان، و داستان هزاران زنی که اکنون از ترس هزینه‌ها از دریافت خدمات باروری صرف‌نظر می‌کنند، همگی یک پیام واحد دارند: هزینه تعلل در بازسازی نظام سلامت، با جان انسان‌ها پرداخت می‌شود.

با این همه، این لحظه بحرانی در عین حال پنجره‌ای از فرصت را نیز گشوده است؛ فرصتی برای تأمل بنیادین درباره مسیر آینده سلامت عمومی در پاکستان. بحران کنونی می‌تواند و باید به عنوان یک فراخوان برای اصلاحات ساختاری بلندمدت در نظر گرفته شود. این اصلاحات مستلزم افزایش چشمگیر سهم بخش سلامت از تولید ناخالص داخلی، بازطراحی مدل‌های تأمین مالی و ارائه خدمات با محوریت ثبات داخلی، تقویت ظرفیت‌های نهادی دولت و مهم‌تر از همه، شکل‌گیری یک اراده سیاسی واقعی برای مالکیت دولتی برنامه‌های سلامت است. پاکستان باید از رویکرد واکنشی و کوتاه‌مدت فاصله بگیرد و به سوی ساختن گونه‌ای ازنظام سلامت گام بردارد که نه در برابر شوک‌های خارجی شکننده باشد و نه سرنوشت شهروندانش به اراده نهادهای خارجی گره خورده باشد. این یک انتخاب سیاسی و اخلاقی است؛ انتخابی که پیامدهای آن نه در گزارش‌های مالی سالانه، بلکه در زندگی و کرامت میلیون‌ها انسان نمایان خواهد شد. اگر پاکستان این انتخاب را به درستی انجام دهد، بحران امروز می‌تواند به نقطه عطفی در تاریخ سلامت عمومی این کشور تبدیل شود؛ در غیر این صورت، شاهد فروپاشی تدریجی اما قطعی یکی از اساسی‌ترین ارکان توسعه انسانی در این کشور خواهیم بود.